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男性女性その他
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—以下から選択してください—会社員学生自営業主婦その他
症状の出ている箇所を選択してください（複数選択可）
①首②肩③背中④腰⑤お尻⑥太もも裏⑦太もも前⑧膝⑨ふくらはぎ⑩足首⑪腕⑫手首
現在の症状を選択してください【複数選択可】
ズキズキ痛い動かすと痛い触ると痛い痺れる腫れている感覚が鈍いその他
症状の強さを選択して下さい （0が痛みなし、10が痛みがとても強い）
012345678910
症状が出始めた時期を選択してください
1週間以内1ヶ月以内6ヶ月以内1年以内1年以上前から
症状が出始めたきっかけを選択してください【複数選択可】
ぶつけたひねった伸ばした転んだわからないその他
現在、他の医療機関に通院しておりますか？
はいいいえ
今までに入院・手術を伴う病気やケガをされたことがありますか？
今までに交通事故で通院されたことがありますか？
血圧は正常ですか？
高め正常低めわからない
身体にペースメーカーや金属類がついていますか？
アレルギー疾患等はありますか？
はいいいえわからない
女性のみお答えください（男性の方は「いいえ」を選択してください） 現在、ご妊娠されていますか？
日常的に行なっている運動・スポーツはありますか？【複数選択可】
筋トレランニング自転車水泳ヨガ・ピラティスバレエ・ダンスゴルフその他
来院の目的を教えてください【複数選択可】
痛みや痺れの改善動きの改善疲労回復リラクゼーション美容（お顔・お肌）その他
マッサージの強さのご希望はありますか？
強めやや強めやや弱め弱めわからない
説明やアドバイスなどの会話量にご希望はありますか？
多めやや多めやや少なめ少なめわからない
鍼灸治療の経験はありますか？
鍼施術を希望しますか？
希望する必要があれば試してみたい希望しないわからない
来院しやすい曜日を教えてください【複数選択可】
月火水木金土日祝日
ご予約などの連絡が取りやすいツールを教えてください【複数選択可】
LINESMS電話FacebookInstagramその他
どこでこのお店を知りましたか？【複数選択可】
店頭ホームページ電話チラシGoogle MapLINE公式FacebookInstagram紹介その他
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